Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:

Voornamen:

Geslacht:

ManVrouw

Woonadres:

Postcode:

Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:

Adres van overlijden:

Postcode van overlijden:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:

Achternaam*:

Voornamen:

Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:

Op (datum):

Woonadres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer*:

Emailadres*:

Keuze:

CrematieBegrafenis

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik geef toestemming aan de uitvaartondernemer om bovenstaande gegevens te gebruiken voor de uitvaart en waar nodig te delen met partijen om de uitvaart naar behoren te kunnen uitvoeren (denk aan het delen van gegevens met de gemeente en bijv. een crematorium of begraafplaats).*