Goedkope Uitvaart
Leudal
0475-206011
24 uur per dag bereikbaar!
Bel mij (gratis) terug
Uw telefoonnummer:
Graag bellen in de:
ochtend,
middag,
avond
Home
Begrafenis
Crematie
Over ons
Werkwijze
Vooraf regelen
Ervaringen
Contact
Gegevens om wie het gaat
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Indien van toepassing:
Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:
Opdrachtgever:
Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:
Keuze:
Crematie
Begrafenis
Keuze pakket en aanvullende wensen:
Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*
Niet aanwezig
Wel aanwezig
Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*
Niet aanwezig
Wel aanwezig
Ik geef toestemming aan de uitvaartondernemer om bovenstaande gegevens te gebruiken voor de uitvaart en waar nodig te delen met partijen om de uitvaart naar behoren te kunnen uitvoeren (denk aan het delen van gegevens met de gemeente en bijv. een crematorium of begraafplaats).*
Deze website maakt gebruik van cookies om de website te verbeteren. Door verder te gaan binnen onze site, accepteer je automatisch ons cookiebeleid.
Accepteren
Bekijk ook de privacyverklaring